UNAM IZTACALA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

 FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

Características del Trastorno Límite de la Personalidad: una revisión desde la perspectiva Cognitivo – Conductual

 

TESINA

 

Para obtener el grado de: LICENCIADA EN PSICOLOGÍA

 

Presenta:

ANAHÍ HUITRÓN ÁRCIGA

 

Director:

Mtro. Ernesto Arenas Govea

 

Dictaminadores:

Dra. María Olga Mejia Anzures

Lic. Juana Olvera Méndez

Los Reyes Iztacala, Edo de México.

 

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I ¿QUÉ ES EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)?

1.1  La Personalidad

1.2  Clasificación de los Trastornos de Personalidad según el DSM-V

1.3  Epidemiología

CAPÍTULO II DIAGNÓSTICO

2.1  Criterios Clínicos del DSM-V

2.2  Bases Biológicas

2.2.1 Bases Psicológicas y Conductuales

2.3  Comorbilidad

2.4  Instrumentos de Evaluación

CAPÍTULO III TRATAMIENTO

3.1  Psicoterapia en el Tratamiento del TLP

3.2  Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el Tratamiento del TLP

3.3  Terapias de Tercera Generación

3.4  Terapia Dialéctica Conductual (TDC)

3.4.1  Aspectos Básicos de la TDC

3.4.2  Modelo Biosocial del Trastorno Límite de Personalidad

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Sin duda la psicología clínica es un campo de estudio complejo, que centra su interés en el estudio del comportamiento humano en todas sus manifestaciones y contextos. Dentro de su complejidad resalta el estudio y tratamiento de aquello que afecta la salud psicológica y la conducta adaptativa  en la relación del individuo con su medio.

Así mismo, hay que resaltar la existencia de distintas perspectivas teóricas; una de ellas es la perspectiva cognitivo conductual, en la que se establece una estrecha relación entre comportamiento y cognición; partiendo del supuesto que los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes.

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) agrupa un vasto cuerpo de técnicas, terapias y procedimientos de intervención psicológica múltiples para el tratamiento de diversos problemas y trastornos psicológicos que pueden afectar al individuo en su interacción con diversos contextos. De tal modo, también procura el desarrollo y optimización de las potencialidades y habilidades del individuo, favoreciendo así su adaptación a su entorno y el incremento de su calidad de vida (Zayfert y Black, 2008).

La importancia de la psicología clínica reside en la búsqueda de los factores que afectan la salud psicológica y las condiciones que puedan generar malestar o sufrimiento al individuo. Cabe mencionar que los componentes biológicos o psicológicos son inseparables de la interacción permanente con el ambiente físico, social y cultural donde vive el individuo.

Cabe enfatizar que dentro de la psicología clínica como área de estudio existe una clara complejidad en la diferenciación y delimitación de algunos diagnósticos clínicos, al existir una gama importante de trastornos que comparten características particulares similares. Tal es el caso del Trastorno Límite de Personalidad (TLP). Sin embargo, Ruiz, Díaz y Villalobos (2012) refieren que la TCC incluye una diversidad de estrategias terapéuticas que  permiten el diseño creativo de programas de tratamiento para los problemas más novedosos, resistentes, particulares o con las presentaciones clínicas más complicadas.

Para ello, se requiere un profundo conocimiento de la evolución tecnológica que esto conlleva y una obligatoria experiencia en su aplicación, para lograr establecer qué tipo de terapeuta, con qué tipo de problema y con qué tipo de procedimiento y entrenamiento apto y concreto, para así, poder conseguir determinados resultados terapéuticos.

Respecto a lo anterior, léase el término “trastorno” como un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción psicológica y/o biológica. Esta manifestación se considera síntoma cuando aparece asociada a un malestar (por ejemplo, dolor), a una discapacidad (por ejemplo, deterioro en un área de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad, (American Psychiatric Association, 2013).***checar Tomando en cuenta las distintas líneas de tratamiento psicoterapéutico, sin adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología.

Los trastornos de personalidad han cobrado en los últimos años un lugar preponderante en la Psicología Clínica y en la Psiquiatría dada su alta incidencia en la población, tanto en su presentación aislada, como cuando aparecen acompañados de forma comórbida con otros trastornos, (Cancrini, 2007). Lo cual condujo a explicar lo referente a la clasificación de los trastornos de personalidad de acuerdo al DSM-V, con la finalidad de diferenciar correctamente sus características y evitar la confusión de la que se habló acerca de las similitudes al momento de diagnosticar.

El DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) establece que un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo, es penetrante e inflexible. Asimismo, establece que el Trastorno Límite de la Personalidad se caracteriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y afecto y resalta una marcada impulsividad. Aquí, cabe enfatizar que la personalidad al ser conceptualizada como normal o anormal, desde la psicología se analiza desde una perspectiva de contexto, cultura, ideología y tiempo.

A diferencia de otros trastornos, el trastorno límite de la personalidad es para muchos autores el trastorno de personalidad más complejo y frecuentemente uno de los más graves, (Cervera, Haro y Martínez-Raga, 2005). Además, no debemos olvidar que se trata de un trastorno que origina una fuerte presión de sufrimiento tanto en las personas que lo padecen como en su entorno sociofamiliar. Por ello, se considera oportuno plantear y analizar lo que aún es confuso en tan actual problemática.

Cabe mencionar que la TCC ha ido evolucionando a lo largo del tiempo adaptándose a novedosas propuestas de intervención, su última actualización comenzó a inicios de los 90´s, de tal forma que sus técnicas de intervención y tratamiento tienen una actual clasificación llamada, “terapias de tercera generación”. A partir de su surgimiento se han ido desarrollando y aplicando a múltiples tipos de problemas clínicos, y probando su eficacia en casos clínicos y en estudios de grupo.

Hayes (2004a), menciona que la tercera generación de terapias de conducta está fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el psicólogo clínico como para el paciente.

Por lo tanto, las terapias de tercera generación tienen y tendrán un mayor impacto en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de personalidad que hoy en día se mantienen limitados al estar poco desarrolladas estas últimas propuestas de tratamiento cognitivo-conductual.

Dado lo anterior es necesario enfatizar que dentro de las terapias de tercera generación, podemos encontrar la Terapia Dialéctica Conductual (TDC). La TDC es una terapia psicológica desarrollada por Marsha Linehan (1993a, 1993b), para tratar específicamente los síntomas característicos del TLP: inestabilidad afectiva, trastorno de identidad, impulsividad y dificultades en las relaciones sociales. La TDC parte de un modelo biopsicosocial del trastorno límite y combina técnicas cognitivo conductuales. La TDC es la terapia más utilizada y recomendada para el óptimo tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad. De tal modo a lo largo de este trabajo de investigación se desarrollará lo referente a la TDC.

En cuanto a la incidencia de los trastornos de la personalidad en la sociedad actual, se observa que ofrece cifras alarmantes, constituyendo un área de notable aumento en el campo de la salud mental. Se estima que un 2% de la población general padece este tipo de trastornos y entre un 15 o 20 por ciento de los ingresos psiquiátricos corresponden al mismo. La mayoría de los pacientes con TLP refieren a sexo femenino, el rango de edad en el que dicho trastorno se manifiesta, oscila entre los 15-45 años, Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud, (IESM-OMS, 2011).

En Estados Unidos, la frecuencia por género es de 3 mujeres por un varón y para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es de 1/1. No hay una causa única que los provoque. Las investigaciones orientan hacia la presencia de varios factores que sumados pueden originar el trastorno. Estos pueden ser genéticos, biológicos, psicológicos y sociales.

De modo que en este trabajo de investigación se refleja un creciente interés sobre la necesidad de progresar en la investigación de un campo en el que todavía queda un arduo camino por investigar y estudiar desde la psicología clínica y por qué no también desde la psiquiatría, ya que tradicionalmente ésta no ha sido un área de estudio especialmente atractiva si se comparara con otros trastornos, enfermedades y/o patologías, al ser un trastorno que en la actualidad continúa enormemente estigmatizado y rechazado por los propios profesionales de la salud mental, básicamente por el hecho de no conocerlo adecuadamente. Dado lo revisado hasta este punto, en ese trabajo se propone el siguiente objetivo: Identificar las características del Trastorno Límite de la Personalidad desde el enfoque cognitivo-conductual.

El presente trabajo constituye una revisión teórica enfocada a clarificar la conceptualización del Trastorno Límite de la Personalidad desde la perspectiva del enfoque cognitivo-conductual. Por lo que se realizará una revisión bibliográfica de las temáticas relevantes contenidas en este trabajo, mismas que serán analizadas y vinculadas a fin de cumplir el objetivo ya planteado. Así mismo, este trabajo se llevará a cabo desarrollando los siguientes capítulos;

Es decir en el primer capítulo, se hablará lo referente a la conceptualización que engloba al constructo TLP, la cual ha ido variando a lo largo del tiempo hasta su última versión en el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), con lo anterior se refiere a los antecedentes respecto al DSM. Seguido de esto, se dedicó un espacio importante para lo referente al concepto de personalidad, siendo éste un tópico importante del constructo TLP, al citar la personalidad normal y anormal desde una perspectiva conductual, también se consideró la clasificación de los trastornos de personalidad de acuerdo al DSM-V, a modo de establecer un marco de referencia general respecto de nuestra temática. Cabe mencionar que la epidemiología es otro aspecto importante a delimitar en este capítulo.

En el segundo capítulo nos enfocamos en el diagnóstico delimitando los criterios clínicos, pues la variabilidad de las presentaciones clínicas del TLP conlleva que sea un trastorno heterogéneo y que presente demora en su diagnóstico. Esto condujo a delimitar sus bases biológicas, psicológicas y conductuales, así como resaltar la comorbilidad que caracteriza a dicho trastorno y aquellos instrumentos de evaluación útiles para delimitar el TLP.

De modo que en el tercer capítulo como ya se mencionó anteriormente, abordaremos lo relacionado al tratamiento del TLP. Lo cual engloba la psicoterapia en el tratamiento del TLP, subtema que nos guía a desarrollar lo relacionado a la terapia cognitivo conductual en el tratamiento del TLP, así como las terapias de tercera generación, específicamente la terapia dialéctica conductual la cual hoy en día es la terapia más recomendad en el tratamiento de dicho trastorno.

 

1. ¿QUÉ ES EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD?

Como preámbulo para éste primer capítulo es necesario hablar acerca de los antecedentes con respecto al DSM en relación al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Cabe mencionar que los trastornos de personalidad se han descrito en todas las ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (en inglés American Psychiatric Association, APA).

Pero, ¿qué es el DSM? El DSM es un manual que contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar  y tratar los distintos trastornos mentales.

Dado lo anterior, a continuación se presentaran los antecedentes respecto al DSM, en relación al Trastorno Límite de la Personalidad.

Resulta interesante observar la evolución que a través de la historia han tenido los trastornos de personalidad. El DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) definió los trastornos de personalidad como un conjunto de rasgos disfuncionales bajo situaciones estresantes y que producían un comportamiento inflexible y desadaptativo. El DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) caracterizó los trastornos de la personalidad por un comportamiento socialmente inadaptado, además de un significativo malestar subjetivo y deterioro funcional. Sin embargo, teniendo en cuenta las diferentes conceptualizaciones del TLP  que convivieron hasta finales de los años ’70 y con el objetivo de dar al trastorno un peso específico a nivel nosológico, en 1980 se incluyó por primera vez el Trastorno Límite de Personalidad en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III: American Psychiatric Association, 1980) logrando su clasificación como un tipo de “trastorno de personalidad”. Dentro de sus principales objetivos, estaba distinguirlo nosológicamente de otros trastornos a los cuales había sido asociado, como la Esquizofrenia o el Trastorno Depresivo Mayor (Gunderson, 2009).

Fue en 1994, cuando se publicó la cuarta edición del DSM (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994) donde fue añadido un noveno criterio diagnóstico del TLP, “disociación y síntomas pseudoparanoides”, con la finalidad de conseguir una mejor definición. Sin embargo, cabe resaltar que esto aumentó la heterogeneidad del trastorno, incrementando el número de posibles combinaciones de criterios para diagnosticar el TLP. De modo que en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) se definió el TLP como un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la autoimagen y del afecto, con alteraciones de conducta caracterizada por una marcada impulsividad, que comienza en una edad adulta precoz y que se presenta en una importante diversidad de contextos.

Dado lo anterior, cabe resaltar la importancia que tuvo añadir nuevos criterios diagnósticos al TLP, pues aumentó la heterogeneidad del trastorno lo cual resultó poco ventajoso a la hora de diagnosticar, de modo que:

“En los últimos veinte años, se ha estudiado el carácter hereditario y la naturaleza polifactorial en la etiología del trastorno, se ha incrementado el número de opciones terapéuticas disponibles, y se ha planteado un cambio en la visión de su pronóstico”, (Gunderson, 2009, p. 9). No obstante, aún no se ha podido ver reflejado un gran aumento en evidencia científica, en la actualizada versión del DSM (DSM-V: American Psychiatric Association, 2013)

Dentro de la edición más actualizada del DSM, se encontró que el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) establece que un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo, es penetrante e inflexible, tiene inicio en la adolescencia o edad adulta temprana, es estable en el tiempo, y da lugar a malestar o deterioro. De modo que también establece que el Trastorno Límite de la Personalidad se caracteriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y afecto y resalta una marcada impulsividad.

En relación a lo definido por en DSM-V, cabe enunciar que Gunderson (2011) define el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) como un trastorno psiquiátrico grave con una elevada prevalencia en la población general y de notable complejidad diagnóstica. Entre los aspectos clínicos más característicos, destaca la alta mortalidad por suicidio, el gran número de trastornos comórbidos y las notables carencias funcionales que pueden presentar los pacientes.

Dado lo anterior es importante mencionar que el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) mantiene en su sección I, la misma definición del TLP que la del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Aunque en su sección II, podemos observar una alternativa diagnóstica con base a un modelo dimensional-categorial el cual define los trastornos de personalidad como un constructo de patología en el cual coexiste una alteración del funcionamiento de la personalidad en relación al self (identidad y autodirección), a aspectos interpersonales (empatía y relaciones íntimas) y la presencia de unos rasgos de personalidad patológicos más o menos específicos para cada trastorno de personalidad.

Como se puede observar, la evolución histórica que ha tenido la conceptualización del TLP no ha variado en gran medida, sobre todo en las definiciones más válidas las cuales fueron descritas en el DSM-IV y la más actual de ellas, la del DSM-V. Ya que la evidencia científica sigue siendo escasa en relación a este complejo trastorno.

• Personalidad

En el transcurso de los años se ha dado una gran importancia al concepto de personalidad, puesto que el interés de quienes la han estudiado a través de las diferentes épocas, ha estado enfocado en dar una explicación acerca del cómo, por qué y para qué de las diferentes formas cómo se comporta cada individuo como causa de distintos factores (ambientales, biológicos y sociales, etc.).

Desde un punto de vista histórico, el estudio de la personalidad se puede remontar alrededor de un siglo antes de Cristo; desde entonces dicho concepto es un término derivado del griego  (prósopon) y del latín (personare, persona), que originalmente era sinónimo de “personaje”, denominación que se le daba a la máscara que portaban los actores de teatro en la antigüedad (los griegos), ésta les permitía modificar su tono de voz, así como ocultar su verdadero rostro. No obstante a lo largo del tiempo su significación ha ido cambiando. De tal modo el término persona perdió la connotación de ilusión y comenzó a representar no a la máscara, sino a la persona real, a sus características reales, aparentes, explícitas y manifiestas. Adquiriendo un significado que se centraría en las características psicológicas más internas y ocultas del individuo.

Sin embargo, como se menciona al inicio, al observarse desde una perspectiva psicológica es necesario explicar la personalidad desde el individuo como causa de distintos factores (ambientales, biológicos y sociales, etc.).

Dado el enfoque desde el cual este trabajo se desarrolla, se tomará como apoyo la teoría de la personalidad de Albert Bandura. Según lo establecido por el psicólogo y teórico Bandura (1977), la personalidad es una compleja interacción entre tres elementos: el ambiente, el comportamiento y los procesos psicológicos individuales, donde juegan un papel importante las expectativas internas de los individuos, pues el ambiente influye en la manera de comportarse y por tanto modifica las expectativas del individuo ante otras situaciones respecto a su comportamiento. Esta teoría da una relevancia mayor al entorno como génesis y modulador clave de la conducta de cada individuo.

De modo que la personalidad a lo largo del tiempo ha ido variando en cuanto a su significación siendo ésta más explícita y desarrollada desde su carácter psicológico.

Fue hasta el año 2004 que la personalidad se consideró como un patrón complejo de pensamientos, sentimientos y conductas características que distinguen a las personas entre sí, que persisten a lo largo del tiempo y se manifiestan en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos serían una compleja mezcla de factores temperamentales (determinados por la biología) y caracterológicos (determinados por el ambiente).Cabe enunciar que no todas las escuelas del modelo Cognitivo Conductual (CC) hablan de personalidad sin embargo, (Caballo, 2004) retoma del APA lo antes mencionado.

De modo que la personalidad es también comprensible  como un proceso en el cual las fuerzas biológicas y culturales se integran y hacen posible que el individuo funcione como una totalidad.

En relación a lo anterior el DSM-V (American Psychiatric Association,  2013),  propone una postura que coincide y que quizá complementa lo propuesto por (Caballo, 2004). Estableciendo que la personalidad está compuesta por rasgos que son disposiciones o tendencias de la persona a comportarse y responder a los otros de una manera consistente. Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales.

Otra cuestión importante que vale la pena considerar sería establecer la diferencia entre una personalidad normal y una personalidad patológica. Al referir a un trastorno de personalidad, se refiere a un patrón patológico o desadaptativo, que es inflexible y persistente, que causa un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativo, (DSM-V, 2013). Entonces, puede ser lógico que los individuos que poseen una personalidad sana o normal, sean aquellos que se muestran capaces de afrontar las exigencias ambientales de un modo flexible y cuando sus percepciones y conductas fomentan una mayor satisfacción personal (DSM-V, 2013).

Hablamos entonces, de un trastorno de personalidad, haciendo referencia a un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un inicio en la adolescencia o edad adulta temprana, es estable en el tiempo, y da lugar a malestar o deterioro. Este patrón persistente, se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Este patrón se manifiesta en dos (o más) áreas, tales como:

1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y los acontecimientos)
2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3. Actividad interpersonal (p. ej., relaciones inestables e intensas caracterizadas por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación)
4. Control de los impulsos, potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida), (DSM-V, 2013).

Con respecto a lo anterior, cuando nos damos a la tarea de conceptuar lo normal y/o anormal entramos en un vasto campo de interpretaciones. De modo que en psicología, se analiza desde una perspectiva de contexto, cultura, ideología y tiempo. Tomando en cuenta los cambios sociales y culturales que sufre cada época. De modo que dichos conceptos tiene que ver en gran medida con los juicios morales prevalecientes en una cultura y en un momento histórico particular.

• Clasificación de los Trastornos de Personalidad de acuerdo al DSM-V

A continuación, es conveniente mencionar de manera general los diferentes trastornos de personalidad que engloban la categoría de “Trastornos de Personalidad” en el DSM-V (American Psychiatric Association,  2013). Ello con la finalidad de establecer un marco de referencia general respecto de nuestra temática.

Con base a lo establecido por el DSM-V (2013), es necesario mencionar que existen diez trastornos de personalidad específicos. Los cuales serán mencionados a continuación:

• Trastorno de Personalidad Paranoide: caracterizado por un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de estos son interpretadas como maliciosas.
• Trastorno Esquizoide de la Personalidad: se caracteriza por la falta de interés en relacionarse socialmente y por una restricción de la expresión emocional.
• Trastorno Esquizotípico de la Personalidad: se caracteriza por un patrón de malestar agudo en relaciones cercanas, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.
• Trastorno de la Personalidad Antisocial: refiere a un patrón de desprecio por, y la violación de los derechos de los demás.
• Trastorno Límite de la Personalidad (Borderline): se caracteriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, y afecto, y marcada impulsividad.
• Trastorno de Personalidad Histriónica: caracterizado por un patrón de emotividad excesiva y la búsqueda de atención.
• Trastorno Narcisista de la Personalidad: refiere a un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía.
• Trastorno de la Personalidad por Evitación: caracterizado por un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
• Trastorno de la Personalidad por Dependencia: quienes presentan dicho trastorno tienen una necesidad general y excesiva de que se ocupen de ellos (comportamiento de sumisión o adhesión), además de un gran temor de separación.
• Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo: refiere a un patrón de permanente preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

Los trastornos de la personalidad se agrupan en tres grupos basados ​​en las similitudes descriptivas.

Grupo A	Grupo B	Grupo C
·         Paranoide ·         Esquizoide ·         Esquizotípico	·         Antisocial ·         Límite ·         Histriónico ·         Narcisista	·         Evitación ·         Dependencia ·         Obsesivo-compulsivo

 

Grupo A. Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón penetrante de cognición (p. ej. sospecha), expresión (p. ej. lenguaje extraño) y relación con otros (p. ej. aislamiento) anormales.

Grupo B. Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de violación de las normas sociales (p. ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorización de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

Grupo C. Este grupo se caracteriza por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.

De modo que, el Trastorno Límite de la Personalidad se encuentra ubicado dentro del “Grupo B” siendo preponderante la impulsividad, así como el patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y afecto.

Cabe mencionar que lo anteriorrmente descrito tiene la intención de citar de manera general la clasificación de trastornos de la personalidad existentes, los cuales han sido definidos por sus rasgos específicos.

• Epidemiología en México

Como se ha explicado, el Trastorno Límite de Personalidad es producto de la interacción de factores biológicos, psicológicos y conductuales. Por ende dicha interacción de factores conduce a citar lo relacionado a su incidencia específicamente con la población mexicana.

Con base a lo establecido por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI, 2007) en su última investigación epidemiológica con población mexicana sobre el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), muestra una prevalencia en la población general del 1 al 2%, del 11 al 20% en población clínica psiquiátrica, del 13 al 20% de pacientes hospitalizados; y con relación a la distribución por sexos, es más frecuente en el sexo femenino (3:1) con respecto al masculino. Cabe mencionar que el diagnóstico suele realizarse antes de los 40 años.

Cabe mencionar que los comportamientos autolesivos prevalecen  entre el 60 y 80% de los pacientes con TLP. Además, son la causa más frecuente de hospitalización en esta categoría clínica, los riesgos suicidas constituyen con frecuencia la presentación del padecimiento. La tasa de suicidio consumado se sitúa alrededor del 10%, especialmente en menores de 30 años. Sin embargo, en nuestro país no hay datos específicos sobre suicidio consumado en el TLP. Sólo existen investigaciones generales sobre esta entidad nosológica  (Jaime, Blum y Romero, 2009).

Así, puede observarse que la evidencia epidemiológica establecida por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI, 2007) es poco útil si se analiza de forma objetiva en comparación con el año respectivamente en curso, 2016. Con prácticamente 9 años de diferencia, encontraríamos porcentajes significativos en una revaloración de datos epidemiológicos en la población mexicana. Lo cual es una pauta clara de la escasa evidencia actualizada acerca del trastorno. Lo cual es alarmante si se observa desde la urgencia clínica que implica la evolución con base en la investigación estadística.

Dado lo anterior, en este capítulo es importante resaltar que en la actualidad el Trastorno Límite de la Personalidad se presenta como uno de los trastornos más complejos, y con frecuencia uno de los más graves, significando un desafío a la hora de su abordaje. Comenzando con la revisión de las conceptualizaciones acerca del trastorno, se observa que han ido variando a lo largo del tiempo. Sin embargo, si se comparan las variaciones entre el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el DMS-V (American Psychiatric Association, 2013) se puede observar un escaso avance en su conceptualización, lo que denota el escaso avance en la investigación científica, acerca de dicho trastorno.

El DSM-V (2013) define el TLP como un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y del afecto, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos. De esto se desprende entonces un aspecto importante lo cual refiere a la personalidad, describiéndola como la unificación de las características psicológicas, articuladas por el contexto social pero condicionadas por la biología, conformando la totalidad del individuo. Seguidamente se le problematiza en lo normal y/o patológico; y cómo esta diada de salud-enfermedad se va adecuando a los avances científicos, a los cambios tanto sociales como culturales que sufre cada época.

Cabe resaltar que Gunderson (2011) define el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) como un trastorno psiquiátrico grave con una elevada prevalencia en la población general y de notable complejidad diagnóstica. De modo que la urgencia de evidencia científica actualizada y de profesionales de la salud que se especialicen en la patología es demandante, si se observa desde una perspectiva alarmante tan solo desde su diagnóstico. Haciendo hincapié en la necesidad de que el especialista del tema pueda ubicar con certeza los rasgos específicos  del paciente con TLP, tomando en cuenta las similitudes descriptivas con los otros trastornos de personalidad.

Enunciado lo anterior, el segundo capítulo estará enfocado en lo referente al  diagnóstico del Trastorno Límite de la Personalidad, refiriendo a los criterios clínicos para su apta delimitación, así como lo relacionado a las bases biológicas, psicológicas y conductuales de dicho trastorno, destacando así, la comorbilidad que le caracteriza al igual que los instrumentos de evaluación necesarios.

 

CAPÍTULO II

2. DIAGNÓSTICO

El paso principal a seguir para cualquier óptimo tratamiento es precedido por un correcto diagnóstico. El diagnóstico representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad representan síndromes clínicos cualitativamente distintos. Cabe mencionar que el diagnóstico es el sustento al instante de diferenciar y delimitar entre los distintos trastornos de personalidad.

Mencionado lo anterior

2.1 Criterios Clínicos

En Psicología, el sistema diagnóstico DSM por sus siglas en inglés (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, es el más utilizado para diagnosticar trastornos mentales. De modo que para poder llevar a cabo el diagnóstico categorial del TLP según el DSM-V (American Psychiatric Association,  2013)  el paciente debe cumplir un mínimo de cinco criterios de entre nueve posibles (Tabla 1).

Tabla 1. Criterio Diagnóstico DSM-V, Sección I (APA, 2013).

1. Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables, caracterizadas por la alternancia entre la idealización y la devaluación

2. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono, real o imaginario

3. Sentimientos crónicos de vacío

4. Inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del humor (p. ej. disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad), normalmente de pocas horas de duración y solo raramente superior a pocos días

5. Ira intensa, inadecuada o dificultad para controlarla (p. ej. frecuentes demostraciones de genio, ira constante, peleas físicas recurrentes)

6. Impulsividad en al menos dos áreas potencialmente lesivas para uno mismo (p. ej. gastar, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones alimentarios)

7. Conductas suicidas recurrentes, gestos, tentativas o auto-mutilaciones

8. Autoimagen o sentido del self marcada y persistentemente inestable

9. Episodios disociativos graves con ideación paranoide episódica y relacionada con el estrés.

Dichos criterios diagnósticos son heterogéneos, algunos de ellos no son síntomas patológicos concretos sino que hacen referencia a síndromes complejos, (p. ej. “alteración del sentido del self”) a cuadros mal delimitados y a conductas difíciles de definir (p.ej. “ira” vs “agresividad” o “conducta suicida” vs ”autolesión”). Todo ello probablemente refleja la complejidad inherente a la categoría nosológica del TLP. Además vale la pena mencionar, que no se ha establecido una descripción jerárquica de estos descriptores clínicos, por lo que ningún criterio es considerado necesario para establecer el diagnóstico. Sin embargo, es indispensable considerar la necesidad de algunos síntomas específicos para establecer el diagnóstico de TLP.

Dado lo anterior, cabe mencionar que algunos estudios ENTRE LOS QUE SE ENCUENTRAN EL LLEVADO A CABO POR GRILO etc han observado que las tendencias suicidas y autolesivas son criterios de mayor relevancia en el diagnóstico de TLP (Grilo, Becker, Anez y McGlashan, 2004), ASI TAMBIÉN, DE ACUERDO A GUNDERSOS etc se considera quey han considerado que la característica más definitiva de los pacientes TLP es su miedo al rechazo y al abandono (Gunderson y Lyons-Ruth, 2008). Sin embargo vale la pena diferir con lo anterior, ya que al ser casos particulares, cada paciente con LA PERSONA NO ES EL DIAGNÓSTICOATLP cumplirá con por lo menos 5 categorías que podrán variar, de manera que el diagnóstico no se rige bajo esos criterios “definitivos”. Cabe enfatizar la influencia que tiene el entorno sociocultural en el que el individuo se desarrolla.

Por lo tanto, la versión actual de DSM continúa definiendo el trastorno en base a un conjunto de síntomas de gran heterogeneidad, con escasa evidencia científica en relación al número de criterios necesarios y sin ningún criterio indispensable para el diagnóstico (Gunderson, 2009).

Ahora es preciso describir el modelo alternativo en contraste con el vigente en el DSM-V (American Psychiatric Association,  2013), el cual propone un criterio siguiendo las directrices generales de un modelo híbrido dimensional-categorial, en el que para llegar al diagnóstico de TLP debe registrarse una afectación del funcionamiento de la personalidad moderada o grave y la presencia de cuatro o más de una serie de rasgos patológicos, con la obligación de que al menos uno sea impulsividad, asunción de riesgos u hostilidad (Ferrer, 2013), (Tabla 2). De modo que esta nueva propuesta, en contra del modelo vigente, da pauta a nuevas investigaciones ya que el modelo alternativo considera ciertos criterios como indispensables para el diagnóstico del TLP.

Tabla 2. Propuesta de criterios para TLP en DSM-V, Sección II (APA, 2013).

A. Afectación moderada o grave del funcionamiento de la personalidad, en forma de afectación de dos o más de las 4 siguientes áreas.

1. Identidad: Marcadamente empobrecida, mal desarrollada, o autoimagen inestable a menudo asociado con excesiva autocrítica, sentimientos crónicos de vacío, sintomatología disociativa en situaciones de estrés.

2. Autodirección: Inestabilidad en objetivos, aspiraciones, valores, planes de carrera.

3. Empatía: Afectación de la habilidad para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás, asociado a hipersensibilidad interpersonal, percepciones de los demás desviadas hacia atribuciones negativas o vulnerabilidades.

4. Relaciones íntimas: Intensas, inestables y relaciones cercanas conflictivas, marcado por la desconfianza, la necesidad y la preocupación ansiosa hacia el abandono real o imaginario, relaciones que se mueven entre la idealización y la devaluación y alternando entre la sobre implicación y el abandono.

B. Cuatro o más de los siguientes siete rasgos de la personalidad patológicos, siendo al menos uno de ellos: impulsividad (5), asunción de riesgos (6), hostilidad (7):

1. Labilidad emocional (del dominio de rasgo Afecto Negativo)

2. Ansiedad (del dominio de rasgo Afecto Negativo)

3. Inseguridad de separación (del dominio de rasgo Afecto Negativo)

4. Tendencias depresivas (del dominio de rasgo Afecto Negativo)

5. Impulsividad (del dominio de rasgo Desinhibición)

6. Asunción de riesgos (del dominio de rasgo Desinhibición)

7. Hostilidad (del dominio de rasgo Antagonísmo)

En contraste al modelo diagnóstico vigente en el DSM-V (American Psychiatric Association,  2013) la propuesta alternativa no presenta un sistema diagnóstico politético, sino que propone criterios siguiendo las directrices generales de un modelo híbrido dimensional-categorial, en que para llegar al diagnóstico de TLP debe registrarse una afectación del funcionamiento de la personalidad moderada o grave y la presencia de cuatro o más de una serie de rasgos patológicos, con la obligación de que al menos uno sea impulsividad, asunción de riesgos u hostilidad (Tabla 2). Dicho modelo alternativo considera estos criterios indispensables para el diagnóstico del TLP, lo cual da cara a futuras investigaciones.

2.2 Bases Biológicas

Como se mencionó anteriormente, el Trastorno Límite de la Personalidad es producto de la interacción de factores biológicos, psicológicos y conductuales. Sin embargo, en los puntos anteriores se hace referencia a la heterogeneidad  clínica del TLP citando diferentes aspectos del trastorno.

En la actualidad, “el modelo más aceptado, considera al Trastorno Límite de la Personalidad como un trastorno del desarrollo, resultado de la relación transaccional entre la vulnerabilidad constitucional del individuo y la irrupción de estresores psicosociales en periodos de mayor riesgo, durante el proceso madurativo”, (Grosjean y Tsai, 2007, p.20).

Cabe mencionar que dentro de la literatura revisada en Gunderson (2011), se ha estimado que el TLP presenta una heredabilidad del 37-69%,  congruente con el 40-60% descrito para los Trastornos de Personalidad en general. Sin embargo para analizar sus causas se debe tener en cuenta, además de las bases genéticas, los factores ambientales o psicosociales y las bases neuro y psicobiológicas.

En relación al modelo biopsicosocial planteado, los factores asociados al TLP han sido vivencias de eventos negativos durante la infancia, como los traumas, sobre todo abusos físicos o psicológicos, o incluso negligencias (Zanarini et al., 2012)¿CITASTE ANTES A ZANARINI? SI ES ASÍ, DISCULPA, PERO SI LO HICISTE PORQUE SON CUATRO. Con relación a esto cabe resaltar que el ambiente recibido en la infancia temprana es crucial para la evolución del trastorno, en particular, si no se establece un vínculo seguro entre los que proporcionan cuidados y el niño. También se considera de especial relevancia el apego inseguro o desorganizado y el ambiente invalidante (Paris, 2007). Sin embargo, estos factores de riesgo no se consideran suficientes para el desarrollo de la psicopatología que caracteriza el trastorno, siendo necesaria la interacción recíproca de estos con la vulnerabilidad biológica de base.

Con base en lo anterior, la interacción transaccional entre la vulnerabilidad genética y los estresores ambientales tiene como consecuencia una serie de alteraciones biológicas que determinan la expresión de fenotipo clínico. En este sentido, como señala Gunderson (2010), para poder llevar a cabo el estudio de la etiología del TLP dentro del modelo biopsicosocial es necesario disponer de bases biológicas del trastorno bien definidas.

2.2.1 Bases Psicológicas y Conductuales

En los últimos años se ha evidenciado que, en general, los síntomas de los Trastornos de Personalidad, cambian a lo largo del tiempo (Gutiérrez et al., 2012). En el caso del TLP la perspectiva actual sobre la evolución del trastorno es la  “inestabilidad estable” (Leichsenring et al., 2011), sobre todo gracias a la información derivada de los dos grandes estudios de seguimiento que se han estado llevando a cabo con el TLP desde el año 2000, el Estudio Longitudinal Colaborativo de los Trastorno de Personalidad [(Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) (Gunderson, et al., 2000)] y el estudio McLean del Desarrollo del Adulto [McLean Study of Adult Development (MSAD) (Zanarini et al., 2012). “A partir de los resultados de estos estudios, el trastorno ha pasado de ser considerado como crónico y de mal pronóstico, a tener unas mejores expectativas, registrándose tasas de remisión sintomática muy elevadas del 78-99% a los 16 años de seguimiento (Zanarini, Frankenburg, Reich y Fitzmaurice, 2012, p. 29)”. Sin embargo esta remisión, más que un reflejo real de reducción sintomática, puede ser una muestra más de la inestabilidad característica del trastorno (Zanarini et al., 2012). Por ello, resulta factible plantearse que la evolución del trastorno podría ser distinta en función del perfil clínico que presenta el paciente.

A fin de explicar más detalladamente lo anterior a continuación se muestran las características psicológicas y conductuales que ya han sido establecidas y que deben tomarse en cuenta en el diagnóstico del TLP, cabe mencionar que no hay autor que establezca dichas características como definitivas del perfil clínico del paciente con TLP, pues estas varían en cada paciente;

– Psicológicas¿DE ACUERDO A QUIÉN O QUIÉNES?

• Alterna entre considerar:
  • A los otros de su lado o en su contra.
  • Las situaciones desastrosas o ideales.
  • Su conducta despreciable o perfecta.
• Cambia sus opiniones de forma brusca en función del interlocutor.
• Recuerda situaciones de forma diferente a los demás o es incapaz de evocarlas.
• Cree que otros son responsables de sus acciones o, por el contrario, se responsabiliza de las acciones de otros.
• Parece incapaz de admitir errores o bien, considera todos sus actos erróneos.
• Basa sus creencias en sensaciones más que en hechos.
• No reconoce los efectos de su comportamiento en los otros.
• Puede llegar a plantearse o intentarsuicidarse.
• Puede cambiar continuamente sus expectativas vitales, generalmente tras un cambio en su vida o sus relaciones.
• Puede llegar a llevar un estilo de vida caótico.
• Puede abusar verbalmente de los más allegados y sin embargo mostrarse encantador con los desconocidos.
• Puede llegar a acusar a otros de comportamientos, sentimientos o creencias que él no tiene.

Además de lo anterior podemos hablar del afecto variable ya mencionado, la «estable inestabilidad», refiriendo con ello a las conductas impulsivas, conductas autodestructivas y trastornos cognitivos o de percepción en determinados momentos de alta emotividad. Esto les puede llevar a sentir o pensar en formas parecidas a las siguientes:

1. Sentimientos de no ser querido o defectuoso: “Nadie me querría si me conociera de verdad”; “Nadie podría querer a alguien como yo”, «Si me conocen de verdad se darán cuenta de lo terrible que soy».
2. Sensación de inutilidad o de «no ser apto para»: «No sé hacer nada bien», «Soy un completo desastre».
3. Sensación de dependencia: “No puedo valerme por mi mismo, necesito a alguien en quien apoyarme”; “Si no me acompañas, seguro que me sale mal”.
4. Sensación de ser ignorado, abandonado u olvidado: “Estaré solo, nadie estará ahí para mí”; “Si dejo de hacerme cortes, tengo miedo de que se olviden de mí”, «quién podría acordarse de llamar a alguien como yo».
5. Sensación de pérdida de control: “No me puedo controlar”; “Me dejé llevar, es algo que escapa a mi control”, «si me equivoco la habré fastidiado por completo».
6. Falta de confianza en uno mismo y/o en sus propias decisiones: “Si no hago lo que quieren los demás, me abandonarán o atacarán”; “Si le digo lo que pienso de verdad, pensará que soy un estúpido”.
7. Desconfianza o suspicacia en relación a otras personas: “Las personas me harán daño, atacarán o se aprovecharán de mí”; “Seguro que me trata bien porque quiere algo de mí”; “Me debo proteger de los demás”.
8. Terror a ser arrastrados, engañados o traicionados por sus emociones: “Debo controlar mis emociones o algo terrible ocurrirá”; “No le puedo demostrar lo mucho que me he alegrado de verle o no volverá”, «si sabe lo que siento de verdad pensará que estoy loco».
9. Autocastigo o Autosabotaje: “Soy una mala persona, merezco ser castigado”; “Si soy así de infeliz es porque me lo merezco”, “solo encuentro una explicación a este malestar que siento: yo me lo provoco, por lo tanto, merezco sufrir”.

– Conductuales:

• Puede expresar furia inapropiada o, por el contrario, no sabe cómo demostrar enfado.
• Puede tener dificultades para:
  • Respetar los límites personales de los otros.
  • Definir sus propios límites.
• Puede actuar de manera impulsiva e impredecible en formas que son potencialmente peligrosas como relaciones sexuales de riesgo, peleas, juego, abuso de drogaso alcohol, conducción temeraria, compras compulsivas o desórdenes alimenticios.
• Puede autolesionarse (en un sentido amplio del término, no sólo físicamente sino también de forma psicológica o mediante el consumo de sustancias).

– Relaciones Interpersonales

• Como consecuencia de la visión inestable y pseudodegradada del «yo» del individuo, las relaciones sociales se vuelven carentes de finalidad y confusas. Se producen numerosos cambios con respecto a las relaciones.
• Dificultades para establecer límites personales así como para respetar los límites de los demás.
• Suelen provocar en las personas cercanas desconcierto, incomprensión e impotencia.
• Frecuentes problemas de convivencia y relaciones intrafamiliares conflictivas.
• Tendencia a idealizar y devaluar a los demás; sintiendo por una misma persona admiración y otras veces odio y decepción.
• Dificultad para tolerar la soledad y el tener que cuidar de sí mismos.
• Tienden a «dividir» a las personas que conviven con ellos o a grupos de personas con los que tienen más relación; de forma que unos estarán «a favor» de ellos y otros «en contra». CITAS

2.3 Comorbilidad

La comorbilidad es un elemento clave que resalta la heterogeneidad del TLP, tanto por la elevada frecuencia que se observa en el trastorno como por la variabilidad en los patrones de comorbilidad. Hasta el punto en que una muestra sin comorbilidades no es considerada representativa de una población clínica TLP (Gunderson, 2009).

La gran variabilidad en los patrones de comorbilidad entre diferentes individuos diagnosticados de TLP genera grupos de pacientes muy heterogéneos, (Gunderson, 2009). Sin embargo, la relación entre TLP y los trastornos comórbidos ha sido explicada desde distintos puntos de vista.  En este sentido, la presencia de algunos trastornos comórbidos puede estar predeterminada por unos factores etiológicos comunes que favorecen el debut de ambos trastornos de manera independiente o bien ser consecuencia de aspectos propios del TLP que favorezcan un determinado perfil de comorbilidad respecto a otro. También existe la posibilidad de que el TLP y el trastorno comórbido coexistan sin que ello implique una relación causa-efecto, (Gunderson, 2009).

Ahora, es preciso fundamentar que dentro de los trastornos comórbidos más prevalentes destacan, los trastornos afectivos, los trastorno de ansiedad y el trastorno por uso de sustancias (Leichsenring, et al., 2011). Entre los trastornos afectivos, destaca el Trastorno Depresivo Mayor (18-40%), y los trastornos del espectro bipolar (7-15%), (Zanarini, et al., 2012). Entre los trastornos de ansiedad, el Trastorno por Estrés Post-Traumático presenta una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 33% (Leichsenring, et al., 2011). En relación al Trastorno por uso de Sustancias, se ha descrito una prevalencia del 47-65% (Zanarini, et al., 2010).

En los últimos años ha cobrado especial relevancia la comorbilidad entre el TLP y el Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH), (Lampe, et al., 2007). Se ha descrito una prevalencia de TDAH comórbido (Philipsen, et al., 2008). En relación a la interacción entre ambos trastornos, se ha plantado que el TDAH puede ser considerado como un potencial factor agravante del TLP, según (Philipsen, et al., 2008). Además, según Dowson y Blackwell (2010) se ha descrito REDACCIÓNque existen factores ambientales y genéticos comunes a ambos trastornos que pueden explicar la notable correlación fenotípica entre ambos, basada en el componente psicobiológico “impulsividad”.

2.4 Instrumentos de Evaluación

Dentro de los instrumentos de evaluación existentes para el TLP, se encuentran los cuestionarios autoreportados y entrevistas semiestructuradas. Sin embargo, como ya se ha mencionado previamente, el diagnóstico de TLP, es un diagnóstico clínico. Por lo que se recomienda esencialmente entrevistas semiestructuradas para incrementar la fiabilidad del mismo (Skodol, et al., 2002).

Cabe enfatizar que el DSM (en su última versión DSM-V, 2013), tiene un papel preponderante al momento de evaluar dicho trastorno. Pues el DSM fue desarrollado para diagnosticar todos los trastornos de personalidad.

Otro instrumento de evaluación que es de gran utilidad es la CIE-10 siglas de, Clasificación Internacional de Enfermedades-décima versión, correspondiente a la versión en español de la ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tiene un diagnóstico comparable, llamado ¿ EL CIE 10 ES UN INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN?  “Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline” (F60.31). Esto requiere, además de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensión a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infligirse daños a sí mismo y sentimientos crónicos de vacío.

Sin embargo, como se puede observar el instrumento de evaluación que determina los criterios clínicos específicos del Trastorno Límite de Personalidad de mayor veracidad y el cual es más utilizado en la práctica clínica es el establecido por la última versión del DSM-V (American Psychiatric Association,  2013)

Dado a lo anterior, como se observa al principio del capítulo, el DSM-V, establece una lista de nueve ítems a los que denomina «criterios diagnósticos», de los cuales  SUGIERO REVISES LA PALABRA “PACIENTE”, PARA PONER PERSONA, QUE DE HECHO LO ES, Y NO REPETIR TANTO EL TÉRMINO MÉDICO debe cumplir un mínimo de cinco criterios de entre nueve posibles. Sin embargo dada la heterogeneidad de los criterios, es indispensable considerar la necesidad de algunos síntomas específicos para establecer el diagnóstico de TLP.

Los criterios clínicos, se basan en las dimensiones del rasgo (patrones de comportamiento, emoción y cognición). En este sentido es interesante tener presente el matiz de Beck y Freeman (1995), sobre la realidad de que los rasgos de personalidad no son por sí mismos patológicos; pueden ser adaptativos o desadaptativos, bajo diferentes circunstancias. Si bien es cierto que algunos criterios pueden ser observados en la población general y no representar la presencia de patología, es poco frecuente que 5 de los criterios del TLP se manifiesten en una persona sin ocasionar serias dificultades en su funcionamiento diario. Es interesante señalar que para considerar cada uno de los criterios como significativos e indicativos de presencia de patología límite, estos no han de ser aislados ni puntuales (si esto fuese así, el diagnóstico sería erróneo).

Con base a lo enunciado, cabe mencionar que el Trastorno Límite de Personalidad es producto de la interacción de factores biológicos, psicológicos y conductuales. Así mismo, en los últimos años ha cobrado especial relevancia la comorbilidad entre el TLP y el Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH) (Lampe, et al., 2007). ESTO SE REPITE, YA LO PUSISTE ANTES, POR FAVOR, REVÍSALO.

De modo que al haber establecido los elementos anteriores, a continuación para el tercer capítulo enunciaremos lo referente al tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad, desarrollando lo referente a la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), así como explicar lo relacionado a las Terapias de Tercera Generación centrándonos específicamente en la Terapia Dialéctico Conductual (TDC).

 

CAPÍTULO III

TRATAMIENTO

3.1 La Psicoterapia en el Tratamiento del TLP

Gunderson (2011),  MÁS QUE GUNDERSON MENCIONA QUE SE HA RECONOCIDO, QUÉ TAL: DE ACUERDO A GUNDERSON, AÑO, SE RECONOCE O SE PROPONE QUE   Menciona que se ha reconocido que el tratamiento de elección para el TLP es la psicoterapia SE DEBE JUSTIFICAR CON EL ARGUMENTO DEL AUTOR Y LIGAR CON LO QUE DICE EL APA, SI COINCIDEN O NO. “Las condiciones generales de la APA (American Psychiatric Association Practice Guidelines, 2002) son llevar a cabo un tratamiento psicoterapéutico como principal elección, manteniendo un tratamiento farmacológico como coadyuvante para aquellos síntomas de estado presentes en periodos de descompensación aguda o para determinados rasgos de vulnerabilidad.» (APA, 2001, p. 37).

En las dos últimas décadas, el abordaje psicoterapéutico para el TLP ha experimentado un importante desarrollo, ofreciendo diversas modalidades de tratamiento con evidencia científica, entre las que destaca la Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavior Therapy, (DBT); Linehan, 1993), la Terapia Basada en la Mentalización (Mentalization-Based Treatment, (MBT); Bateman y Fonagy, 2010), la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Transference Focused Psicotherapy, (TFP); Clarkin, Yeornans y Kemberg, 2007) y la Terapia Centrada en Esquemas (Schema-Focused Therapy, (SFT); Young, Klosko y Weishaar, 2003).

Cabe mencionar que de las psicoterapias mencionadas ninguna ha sido determinada como la más eficaz en el tratamiento para el TLP, ya que cada paciente presenta diferentes expresiones del trastorno. Por tanto, cada paciente tiene necesidades distintas en cuanto a  tratamiento. Sin embargo una de las más utilizadas en la actualidad desde el enfoque cognitivo conductual, es la Terapia Dialéctica Conductual.

Dado lo anterior, es necesario explicar a continuación en qué consiste la Terapia Cognitivo Conductual en el Tratamiento del TLP así, como la ola de terapias de conducta de tercera generación, mismas a las que pertenecen las terapias anteriormente mencionadas.

3.2 Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).

Es importante observar que el término Límite ha sido empleado de diversas maneras. En sus principios se utilizaba cuando el profesional no estaba seguro del diagnóstico del paciente porque presentaba una mezcla de síntomas limitando entre la neurosis y la psicosis. También fue utilizado para categorizar a todos aquellos pacientes difíciles de diagnosticar. La teoría de que los pacientes estarían entre la neurosis y la psicosis ha sido descartada desde los años ochenta, pero los términos «Borderline» o «Límite» han perdurado (Beck y Freeman, 1995).

En la actualidad el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) sigue representando un reto para los profesionales de la salud mental por la gravedad y variabilidad de la psicopatología de estos pacientes. Su elevada prevalencia en la práctica clínica y la dificultad para abordar su compleja problemática, ha despertado en los últimos años un creciente interés por la elaboración y el mejoramiento de estrategias terapéuticas para que sean más eficaces.

Es por esta razón que la importancia de este trabajo radica en la presentación de los aportes de las técnicas de tratamiento desde un enfoque Cognitivo Conductual. Tomando principalmente postulados del psiquiatra ¿ PSIQUIATRA? Norteamericano Aaron Beck con su propuesta de Reestructuración Cognitiva, al inicio de la década de los sesenta, y también presentar los últimos avances formulados en la década de los noventa, por una docente de psicología Estadounidense llamada Marsha Linehan, con la Terapia Dialéctica Conductual.FALTA EL NÚMERO UNO, O SEA AARON BECK Y SU TRABAJO CON FREEMAN

ESTE SERRÍA EL NÚMERO TRES.- El aporte de Linehan es el enfoque de tratamiento mejor validado en el panorama científico actual. La Terapia Dialéctica Conductual para el TLP, es un desarrollo Cognitivo Conductual altamente estructurado que combina el entrenamiento en habilidades de regulación emocional en grupo con sesiones de terapia individual en la que se utilizan estrategias terapéuticas específicas. Esta terapia será abordada con más detalle más adelante.

CREO QUE SERÍA EL NÚMERO UNO EN CUANTO A ORDEN (REDACCIÓN)De modo más explícito, la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) agrupa un vasto cuerpo de técnicas, terapias y procedimientos de intervención psicológica múltiples, para el tratamiento de diversos problemas y trastornos psicológicos que pueden afectar al individuo en su interacción con diversos contextos. De tal modo, también procura el desarrollo y optimización de las potencialidades y habilidades del individuo, favoreciendo así su adaptación a su entorno y el incremento de su calidad de vida (Zayfert y Black, 2008).

La Terapia Cognitiva Conductual es una forma de intervención psicoterapéutica en la que destaca la reestructuración cognitiva , la promoción de una alianza terapéutica de cooperación y métodos para el trabajo conductual y emocional. Su hipótesis de trabajo es que los patrones de pensamiento, llamados distorsiones cognitivas” tienen efectos adversos sobre las emociones y las conductas, y que, por tanto, su reestructuración por intervención psicoterapéutica y psicoeducativa mejore el estado del paciente (Zayfert y Black, 2008). En el caso de aquellos pacientes con TLP, parte de la base de que sus esquemas mentales disfuncionales son determinantes e influyen en el resto de la sintomatología, los pensamientos influyen en los sentimientos y sensaciones del paciente lo que lo lleva a acciones descontroladas y estas acciones permiten reforzar las cogniciones que llevan a una resistencia al cambio, por lo cual se hace necesaria una intervención psicoterapéutica DADO QUE ESTA ES TU “APUESTA” DE INTERVENCIÓN, CREO NECESARIO PONER BREVEMENTE SUS TRABAJOS POR SEPARADO Y PARA QUÉ SE UNEN,  Y NO SOLAMENTE LOS PASOS: ¿CÓMO CONCEPTUALIZAN EL PROBLEMA?, ¿QUÉ LE FALTA A LA TERAPÉUTICA ACTUAL? ¿CUÁL ES SU PROPUESTA DE INTERVENCIÓN? ¿CUÁL ES EL APORTE DE ÉSTA EN COMPARACIÓN CON LAS INTERVENCIONES QUE EXISTEN DESDE LA PSIQUIATRÍA, ETC?  .

Por lo tanto se pretenderá con la terapia cambiar estos esquemas utilizando las técnicas de modificación cognitiva. Beck y Freeman (1995) proponen seis pasos:

1.- Fomentar una relación de confianza con el paciente. Uno de los pasos más importantes y esenciales al iniciar un proceso terapéutico con el paciente, radica en destacar la importancia que tiene la relación entre terapeuta y paciente  Se busca establecer un vínculo de confianza y confidencialidad, una relación terapéutica cooperativa entre los implicados, ya que muchos de los problemas del paciente se dan un ámbito interpersonal.

Es necesario establecer límites claros al principio de la terapia, como aclarar los tratos especiales o las llamadas telefónicas. Por ejemplo, permitir llamadas telefónicas sólo en momentos de crisis. También es importante que el terapeuta le proponga al paciente un objetivo inicial que básicamente se centre en aspectos conductuales (no en los sentimientos o pensamientos) y que exija poca introspección, porque resultará menos amenazador para el paciente.

Esto contribuirá a mejorar la relación de intimidad, confianza y cooperación con el terapeuta. Es relevante destacar que al paciente se le explica que nada de lo que relate en su discurso será sorpresivo o enjuiciado por parte del psicólogo. También, hay que destacar respetar el ritmo del paciente, es decir, indagar en las problemáticas según el paciente vaya colocándolas como temas en las sesiones y además, la Psicoeducación, explicarle y ayudarle a entender al paciente su funcionamiento y todo lo relacionado con su psicopatología, contribuyen al lazo de confianza.

2.- Reducir el pensamiento dicotómico. Característico de este tipo de trastorno que las cogniciones funcionan de manera categorial, es decir, se valoran las situaciones de manera extrema, blanco o negro y no en base a matices o en una dimensión continua. Beck y Freeman (1995) explican que “el trabajo eficaz para reducir el pensamiento dicotómico exige en primer lugar demostrarle al cliente que él piensa de esa manera y convencerle de que le interesa dejar de hacerlo” (p. 289). Se muestra directamente al paciente que pensar en un continuo es más realista y adaptativo que hacerlo de manera dicotómica. Para ello se recurre a los ejemplos de su vida y se utiliza el diálogo socrático, para dar cuenta de la inexistencia de pruebas concretas que corroboren sus pensamientos. Con la práctica, el pensamiento dicotómico declinará gradualmente y el paciente irá incorporando el método para cuestionar su propia manera de pensar.

3.- Control creciente de las emociones. El paciente cree que si expresa su malestar hacia otros será rechazado, por lo cual se trabaja en demostrarle que sus expresiones no necesariamente tendrán consecuencias negativas. Beck y Freeman (1995) describen que en esta etapa del tratamiento al ceder el pensamiento dicotómico se evalúa de manera más crítica sus propios pensamientos lo que conlleva una disminución de las desequilibradas reacciones del estado de ánimo, porque el paciente comenzará a manifestar sus emociones de manera más adaptativa y asertiva según sea la situación. Se trabaja en la reconceptualización de las emociones, es decir, explicarle al paciente que no es malo, por ejemplo, experimentar rabia, que es un sentimiento humano, sino lo que hay que trabajar es su manera de expresión. Se utilizaran técnicas de dramatización y también cabe la posibilidad de realizar una intervención grupal porque es una oportunidad de trabajar en el control de las emociones en vivo, de manera natural.

4.- Mejorar el control de la impulsividad. Se trabaja con el paciente su capacidad de elegir si actuará o no en base a un impulso, para luego no lamentarse de su conducta. Se interviene en base a la autoobseravación para identificar el impulso antes de actuar, luego se explorará lo ventajoso de lograr un control de estos impulsos para inhibir la repuesta automática. Consecuentemente, se exploran alternativas y luego se seleccionan las respuestas considerando las expectativas del paciente y lo que puede bloquear una mejor elección de estas repuestas, como los miedos o supuestos que operan a la base. Finalmente, se instrumentaliza la respuesta, se pone en práctica y a prueba en experimentos conductuales.

5.- Fortalecimiento en el sentido de Identidad. Beck y Freeman (1995) escriben que “la técnica cognitiva que escoge metas específicas y las aborda de modo activo, genera sentido más claro de las propias metas, prioridades y logros del paciente”, (p. 295). Se proporciona retroalimentación positiva (reforzamiento) a las decisiones y buen comportamiento que vaya adquiriendo el paciente y así mismo ir evaluando con realismo sus acciones. Si el paciente no logra un buen funcionamiento, es evidente que no se le otorgará una retroalimentación positiva (reforzamiento), por lo cual es necesario que el terapeuta tenga una atención minuciosa para atender a los pequeños avances que puedan darse en el paciente.

6.- Abordar los supuestos de base. Se toman las creencias subyacentes del paciente, se definen de manera detallada para luego recurrir a experimentos conductuales para poner a prueba estas creencias. Es de suma importancia tomar en consideración la complejidad de modificar la convicción que el paciente tiene sobre una falla intrínseca que provocará rechazo en su entorno, llevándolo a actuar de manera evitativa para relacionarse íntimamente. Es por ello que es necesario hablar de manera abierta sus creencias acerca de sus defectos inaceptables, y que considere el precio que paga por evitar la intimidad. Aquí el terapeuta le proporcionará al paciente su aceptación con empatía, que no será enjuiciado a pesar que se reconocerán de él sus peores defectos (Beck y Freeman, 1995).

El tratamiento para un paciente con TLP es imprescindible por las diversas áreas en las cuales hay que trabajar. Lo habitual es que los primeros resultados sean obtenidos a largo plazo. Afortunadamente nuevos avances se han producido. Cabe mencionar que el tratamiento propuesto por Beck y Freeman (1995) propone que los primeros resultados sean obtenidos a largo plazo.

3.3 Terapias de Tercera Generación

En palabras de Hayes (2004 a, b), la tercera generación de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo:

“Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clínico como para el cliente. La tercera generación reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapias cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensión como los resultados”. (p. 172).

De modo que éstas “terapias de tercera generación” (denominación útil para agrupar ciertos abordajes terapéuticos), caracterizadas por su carácter empírico, experimental y centrado en el cambio directo de la conducta, surgen como la extensión clínica de la investigación experimental teniendo lugar a principios de los años 90 apareciendo plenamente desarrolladas con varios manuales clínicos, aunque fue hasta el 2004 que se dieron a conocer ampliamente.

Cabe aclarar que  hablar de terapias de tercera generación no significa que los desarrollos previos sean viejos o estén superados, más bien designa una expansión, una prolongación natural del campo. De hecho, en estos últimos años, ha habido una tendencia a reemplazar la denominación de “terapias de tercera generación” por “terapias contextuales cognitivo-conductuales” (Hayes et al., 2010).

Pérez (2014) menciona que las terapias de tercera generación surgen, por un lado, ante las dificultades de las terapias de modificación de conducta más tradicionales para poder modificar comportamientos en la vida diaria de la persona, sin control directo de contingencias. El objetivo no está en cambiar el contenido de las experiencias internas (sean emociones, pensamientos, sensaciones, etc.), sino en modificar su función, a través de modificar el contexto en el cual tienen lugar.

Los abordajes de las terapias de tercera generación se enfocan en construir conjuntos de habilidades que pueden ser utilizados en diversas situaciones: regular las emociones, lidiar de manera distinta con los pensamientos, ejercitar flexibilidad en la atención, etc. Esto ha permitido quitar el foco del abordaje sindrómico y en la eliminación de síntomas, y reemplazarlo por nuevos aprendizajes, nuevas habilidades potencialmente aplicables a cada nueva situación.

Es importante mencionar que las terapias de tercera generación tienen en común una perspectiva funcional y contextual de los trastornos psicológicos. A este enfoque o perspectiva se le ha dado el nombre de “contextualismo funcional”. Pérez (2014), menciona que el contextualismo funcional estudia los eventos psicológicos incluyendo los trastornos, como interacciones entre la persona y el contexto, entendidas de acuerdo con su historia y circunstancias actuales.

Haciendo referencia a lo funcional, Pérez (2014) establece que se trata de analizar la conducta de la persona pero destacando la conducta verbal y la clarificación de valores. Cuando se habla de conducta verbal, se da especial relevancia a lo que la persona cuenta de sí misma (su situación, su problemática) y lo que cuenta y cómo lo cuenta, a los demás, a la gente que le rodea. De modo que lo que el paciente se dice a sí mismo y a los demás no es importante por su contenido sino por la función.

Cuando se habla de clarificación de valores, Pérez (2014) hace referencia a la importancia que se le da al hecho de clarificar las diferentes direcciones que el paciente quiere tomar en su vida. Se aconseja al paciente dejar de luchar contra sus síntomas y reorientar su vida en la dirección que él/ella prefiera. Se estimula al paciente para que se haga cuestiones de  tipo ¿Qué quiero hacer con mi vida? ¿Qué dirección deseo tomar?

La clarificación de valores se interesa en los diferentes campos: laboral, familiar, amoroso, amistad, espiritual bienestar, etc. De modo que esto es de relevancia porque ayuda al terapeuta a sacar al paciente de ese circuito auto-reflexivo en el que está metido y del que le es difícil salir, de tal forma que el paciente se dé cuenta de que tiene un horizonte lleno de posibilidades a escoger.

Se trata, no de analizar más el problema, sino de una orientación más práctica cuyo objetivo es buscar soluciones a dicho problema mediante esta clarificación de valores que, evidentemente, será muy distinta dependiendo del paciente.

A modo de resumen, el modelo contextual de la psicoterapia se caracteriza por explicar el trastorno no en términos de déficit/defecto en la persona sino en términos interactivos, funcionales y contextuales, algo que se da en la evolución de la persona y sus circunstancias.

Aquí no se entiende que el problema o trastorno se encuentre dentro de la persona, sino que es la persona la que se encuentra en unas circunstancias, una situación problemática.  Considera está relacionado con la misma persona y sus relaciones interpersonales. No tiene que haber un defecto/déficit en la persona que sea la causa de su trastorno, entre otras cosas porque estas terapias consideran que incluso los trastornos psicológicos son posibilidades del ser humano. Este tipo de terapias se basan en dos grandes principios:

– Aceptación: Se propone el aceptar los síntomas, que el paciente no intente, no tenga por objetivo el deshacerse de ellos, que abandone esa lucha persistente que tiene.

– Activación: Con ello nos referimos a que el paciente reoriente su vida según sus valores.

La eficacia de este tipo de terapias no se mide por la cantidad de síntomas eliminados sino por los logros personales del paciente basados en la clarificación de valores, (Pérez, 2014).

Las diferencias de estas terapias con las de segunda generación son que las de tercera generación enfocan los casos desde una perspectiva contextualista, individual, cuyo principal objetivo no es la reducción de síntomas que presenta el paciente sino una reorientación de la vida de la persona, sin importar si los síntomas se reducen o no.

Mientras que las de segunda generación tienen un enfoque de déficit o defecto de la persona, presupone que la causa del trastorno es un defecto/déficit en el funcionamiento psicológico de la persona y el objetivo principal es la reducción de los síntomas que presenta el paciente, que definirá la eficacia de la terapia (a mayor reducción de síntomas, más eficaz es la terapia).

Los principales tipos de terapias de tercera generación desarrollados hasta el momento son:

MBSR: (Mindfulness-based Stress Reduction) – Reducción del Estrés basada en Mindfulness

MBCT: (Mindfulness-based Cognitive Therapy) – Terapia Cognitiva basada en Mindfulness

MBRP: (Mindfulness-based Relapse Prevention) – Prevención de recaídas basada en Mindfulness

MCT: (Meta-Cognitive Therapy) – Terapia Metacognitiva

BA: (Behavioral Activation) – Activación Conductual

MI: (Motivational Interviewing) – Entrevista Motivacional

IBCT: (Integrative Behavioral Couples Therapy) – Terapia Conductual Integrativa de Pareja

FAP: (Functional-Analytic Psychotherapy) – Psicoterapia Analítico Funcional

DBT: (Dialectical Behavioral Therapy) – Terapia Dialéctica Conductual

ACT: (Acceptance and Commitment Therapy) – Terapia de Aceptación y Compromiso

Sin embargo el tratamiento psicoterapéutico a desarrollar en este trabajo de investigación teórica en relación al enfoque cognitivo conductual será la Terapia Dialectico Conductual (DBT). Ya que algunas de las otras terapias mencionadas proponen ser complementarias en el tratamiento del TLP.

3.4 Terapia Dialéctico Conductual (TDC) ¿LA PROPUESTA DE BECK Y FREEMAN ES UNA “INTERMEDIA” ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y LA TDC?

Una de las últimas propuestas de la década de los noventa para el tratamiento con pacientes TLP ha sido la Terapia Dialéctico Conductual (TDC) propuesta por Marsha Linehan (1993a, 1993b). La TDC es un tratamiento psicológico desarrollado específicamente para abordar el Trastorno Límite de Personalidad, especialmente los síntomas de impulsividad e inestabilidad que se materializan en actos suicidas y parasuicidas. Como ya se mencionó, la TDC pertenece a la tercera generación de terapias psicológicas que, haciendo énfasis en el contexto y la función, incorporan a los planteamientos conductuales y cognitivos clásicos conceptos como la atención plena, los valores, o la aceptación, (Hayes, Villate, Levin y Hildebrandt, 2011).

La TDC tiene una filosofía integradora, combinando elementos cognitivo conductuales con aproximaciones de aceptación del sufrimiento basadas en filosofías zen y budistas. Es decir, la dialéctica de esta terapia se constituye fundamentalmente en la relación entre el extremo del cambio y el extremo de la aceptación o la autovalidación. En este último extremo de la balanza Linehan (1993a, 1993b) toma, por un lado, el Zen como técnica de autoaceptación y por otro el mindfulness como técnica de meditación, auto-observarse, vivir el presente y ser capaz de monitorear las sensaciones y pensamientos del momento. En síntesis, es tener la capacidad de autoaceptarse pero tomando en consideración la necesidades de cambio.

El tratamiento original de la TDC, tal como fue desarrollado por la Dra. Marsha Linehan (1993a, 1993b) y su grupo de investigación en la Universidad de Washington (EEUU) consiste en un paquete que incluye psicoterapia individual, entrenamiento en habilidades, atención telefónica por crisis y reuniones periódicas de supervisión.

Desde la perspectiva de la TDC la disfunción principal de los pacientes límite radica en la regulación emocional considerándolo como núcleo de la patología. Esta falta de regulación se origina por factores biológicos y ambientales.

En concreto, la TDC actúa sobre cuatro grupos sintomáticos habitualmente presentes en estos pacientes: confusión acerca del self, impulsividad, caos interpersonal e inestabilidad emocional. El objetivo es el de ayudar al paciente a poner en marcha conductas funcionales y adaptativas, incluso cuando está experimentando emociones muy intensas. (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Linehan, 2008). El tratamiento, que tendría al menos dos años de duración, culminaría cuando el paciente fuera capaz de construir «una vida que merezca la pena vivir». Las técnicas empleadas incluyen procedimientos de exposición, moldeamiento, aprendizaje por modelos, rol playing, instrucciones y autoinstrucciones, refuerzos y feedback y se trabaja fundamentalmente validando la experiencia emocional del paciente, con una perspectiva no enjuiciadora.

3.4.1 Aspectos básicos de la TDC

La perspectiva dialéctica es uno de los aspectos más característicos de la TDC, y supone un factor diferenciador respecto a otras terapias cognitivo conductuales (Chapman, 2008). La visión dialéctica de la realidad, el mundo y la conducta puede sintetizarse en los siguientes puntos (Linehan, 1993b):

1. La realidad está formada de partes que se interrelacionan y funcionan como un todo: las conductas de un individuo no pueden entenderse de forma individual, sino como partes de un amplio repertorio dentro de un ambiente complejo.
2. La realidad es un conjunto de fuerzas que se oponen entre sí. El sujeto con TLP está atrapado en polaridades y es incapaz de conseguir la síntesis. El terapeuta debe ayudar al paciente a lograr una síntesis viable, por ejemplo, su necesidad de aceptarse a sí mismo tal cual es y su necesidad de cambiar.
3. La naturaleza fundamental de la realidad es el cambio o proceso, el individuo y el ambiente llevan a cabo una transacción continua; la terapia se concentra en ayudar al paciente a estar cómodo con el cambio.

3.4.2 Modelo Biosocial del Trastorno Límite de Personalidad

El modelo etiológico propuesto por Linehan (1993a), de tipo biosocial, es una de las teorías mejor articuladas sobre el origen del TPL. En base a lo establecido a lo largo de este trabajo, podemos observar que aunque el TLP es el trastorno de personalidad “más investigado”, son escasos los estudios que permitan identificar con claridad los componentes claves relacionados con su desarrollo (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009). Los modelos actuales acerca de la etiología del TLP sugieren que el desarrollo del trastorno estaría mediado por la interacción de variables psicosociales y variables genéticas o biológicas (Leichsenring et al., 2011; ver Figura 1). REVISAR Y UNIFICAR, EN OTRO CAPÍTULO LO PUSISTE CON CURSIVAS.

En relación a los factores psicosociales, se ha observado que los pacientes con TLP reportarían mayor número de eventos negativos durante su infancia (Zanarini et al., 2012), de hecho, entre el 30% y el 90% de los pacientes con TLP presentan haber sufrido algún tipo de evento traumático en dicha etapa de su vida (Zanarini, 2010; Bernstein, 2010; Bornovalova et al., 2012). Más concretamente se ha reportado que entre un 40% y un 71% de los sujetos diagnosticados de TLP habrían sufrido abuso sexual (Zanarini, 2010; Bernstein, 2010). Entre un 25% y un 73% algún tipo de abuso físico (Zanarini, 2010), entre un 13% y un 76% abuso emocional (Bernstein, 2010; Laporte, Paris, Guttman & Russell, 2011) y cerca de un 92% presentaría historia de algún tipo de abandono; porcentajes substancialmente mayores que los que podrían observarse en otros trastornos de personalidad y muy superiores a los de poblaciones normativas (Crowell et al., 2009) CREO NECESARIO CONTEXTUALIZAR, YA QUE LOS DATOS NO SON DE MÉXICO.

Así el consenso actual sobre la relación entre trauma infantil y TLP es que el primero aparecería como un criterio frecuente en la historia de los pacientes, sin embargo no sería condición necesaria, ni suficiente para el desarrollo futuro del trastorno, (Crowell et al, 2009). El modelo interactivo biología-ambiente en el que se tiene en cuenta aspectos biológicos/genéticos así como los ecológicos (traumas, educación etc.) hasta el momento es el más aceptado por la comunidad científica (Leichsenring, 2011).

Figura 1. Modelo Biosocial del Trastorno Límite de la Personalidad (adaptado de Crowell et al., 2009 y de Carpenter & Trull, 2013).

Vulnerabilidad biológica para la disregulación emocional y la impulsividad.

Ambiente invalidante y/o experiencias traumáticas en la infancia

Disregulación emocional          – Alta sensibilidad emocional       – Hiperreactividad emocional       – Lento retorno a línea base

Estresores ambientales

Procedimiento de la información sesgada. Déficit de habilidades adecuadas de regulación emocional (ej. capacidad para organizar objetivos no dependientes del estado emocional, para controlar la conducta emoción-dependiente). Uso de habilidades desadaptativas de regulación emocional (ej. evitación experiencial)

Efectos negativos sobre aspectos sociales, cognitivos, emocionales y conductuales (ej. problemas interpersonales, dependencia, disociación, baja autoeficacia, desesperanza, sentimientos crónicos de vacío, rabia, vergüenza, evitación conductual, conductas impulsivas).

Dado lo anterior, como consecuencia, durante la infancia y la vida adulta, los pacientes límite tienen mayor sensibilidad emocional, dificultades para modular el afecto y un lento retorno a la línea base, lo que dificulta seriamente su capacidad de adaptación vital y da lugar a la mayor parte de síntomas y signos característicos del TLP.REVISAR, PARA QUE AL MOMENTO DE IMPRIMIR NO SE SOBREPONGA LA FIGURA AL TEXTO

Según este modelo, la disregulación emocional, se deriva de la interacción entre una predisposición biológica a la vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante.  Este ambiente invalidante se caracteriza por la intolerancia hacia la expresión de experiencias emocionales privadas, en las emociones particulares que no son soportadas por los acontecimientos observables.

A modo de conclusión en este tercer y último capítulo podemos mencionar que las terapias de tercera generación tienen en común una perspectiva funcional y contextual de los trastornos psicológicos. A este enfoque o perspectiva se le dio el nombre de “contextualismo funcional”.

Como ya se explicó, el contextualismo funcional estudia los eventos psicológicos incluyendo los trastornos, como interacciones entre la persona y el contexto, entendidas de acuerdo con su historia y circunstancias actuales. En cuanto a lo funcional, se trata de analizar la conducta de la persona pero destacando la conducta verbal y la clarificación de valores. Cuando se habla de conducta verbal, se da especial relevancia a lo que la persona cuenta de sí misma (su situación, su problemática) y lo qué cuenta y cómo lo cuenta, a los demás, a la gente que le rodea. Lo que el paciente se dice a sí mismo y a los demás no es importante por su  contenido sino por la función.

Cuando se habla de la clarificación de valores, se hace referencia a la importancia que se le da al hecho de clarificar las diferentes direcciones que el paciente quiere tomar en su vida. Se aconseja al paciente dejar de luchar contra sus síntomas y reorientar su vida en la dirección que a él/ella se le antoje. Se estimula al paciente para que se haga cuestiones tipo ¿Qué quiero hacer con mi vida? ¿Qué dirección deseo tomar? La clarificación de valores se interesa en los diferentes campos: laboral, familiar, amoroso, amistad, espiritualidad, bienestar, entre otros.

Las terapias de tercera generación utilizan técnicas de intervención más indirectas y estrategias de cambio más experimentales (en el sentido de experimentar, sentir, vivir en uno mismo), en lugar de las basadas estrategias de primer orden o directas (focalizadas directamente sobre el comportamiento problema basándose en los principios del condicionamiento y aprendizaje). Dan importancia a las “funciones de la conducta” (para qué sirve el comportamiento) más que a su forma (modo en que se presenta).

Por ende, el objetivo de dichas terapias, no es meramente la desaparición de los síntomas, sino una vida más plena de acuerdo a sus valores y la capacidad de dirigirse a sus metas.

Dado lo anterior cabe resaltar la diferencia entre dichas terapias de tercera generación en relación a las terapias cognitivo conductuales. Desde el punto de vista de las terapias de la tercera generación, la eficacia de las terapias cognitivo conductuales presenta dos problemas: pueden estar limitadas debido a su tendencia a estandarizar los casos. Dicha eficacia puede ser que se deba meramente a la parte conductual.

Sin embargo, la Terapia Cognitivo Conductual se ha convertido en las últimas tres décadas en la orientación psicoterapéutica que ha recibido mayor evidencia empírica y experimental sobre su eficacia y efectividad en una gran diversidad de problemas y trastornos psicológicos. A lo largo de su evolución, la Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado una capacidad de adaptación y de generación de herramientas terapéuticas exitosas sin comparación en el ámbito de la psicoterapia. Lo cual demuestra su importante lugar en la historia del Trastorno Límite de la Personalidad.

Desde la perspectiva de la TDC la disfunción principal de los pacientes límite es la incapacidad para regular el afecto, incapacidad de la que se derivan la mayor parte de los síntomas característicos del TLP. En concreto, la TDC actúa sobre cuatro grupos sintomáticos habitualmente presentes en estos pacientes: confusión acerca del yo, impulsividad, caos interpersonal e inestabilidad emocional. En concreto, la TDC actúa sobre cuatro grupos sintomáticos habitualmente presentes en estos pacientes: confusión acerca del yo, impulsividad, caos interpersonal e inestabilidad emocional. El objetivo ayudar al paciente a poner en marcha conductas funcionales y adaptadas, incluso cuando está experimentando emociones muy intensas. (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Linehan, 2006).

Según este modelo, la disregulación emocional, disfunción principal de los sujetos con TLP, es el resultado de la interacción entre una predisposición biológica a la vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante. De este modo, La meta fundamental del tratamiento es que el paciente incorpore en su repertorio habilidades que permitan regular sus emociones y su conducta.

 CONCLUSIONES

Con base a lo revisado en el presente trabajo, es inminente la complejidad que engloba al constructo TLP. Comenzando por su conceptualización a través del tiempo, son evidentes las escasas variaciones para conceptuar el Trastorno Límite de la Personalidad si se compara desde la versión del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), hasta la última versión DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), con una significativa temporalidad, su conceptualización prácticamente es la misma. Reflejando así, su escasa evidencia científica.

También podemos observar que a pesar de los irrefutables avances que se han generado en el conocimiento del TLP, no se ha conseguido reducir la heterogeneidad del trastorno. Sino todo lo contrario, ya que a medida que se han ido incorporando nuevos criterios clínicos, ha aumentado el número de combinaciones posibles para llegar a su óptimo diagnóstico. De hecho, estos criterios clínicos son relativamente inespecíficos. Cabe resaltar que a lo largo del trabajo se hizo mucho énfasis en las similitudes que dicho trastorno tiene con otros de similares características, incluso se ha mencionado su confusión con trastornos tales, como paranoia, esquizofrenia, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, etc. También comparte similitudes con los otros trastornos de personalidad. Por ello la necesidad de conocer a profundidad el constructo TLP.

En relación a esto, su elevada prevalencia en la práctica clínica y la dificultad para abordar su compleja problemática, ha despertado en los últimos años un creciente interés por la elaboración y el mejoramiento de estrategias terapéuticas para que sean más eficaces.

Dado lo anterior cabe mencionar lo referente a las Terapias de Tercera Generación (TTG), las cuales han sido estudiadas ampliamente en Occidente y pueden resultar de mucho interés para Latinoamérica, donde la prevención primaria y la atención de segundo nivel para numerosos trastornos resultan prioritarias, particularmente en México, donde el desarrollo y avance relacionado a la salud mental está rezagado. Debido a esto, la investigación de los efectos preventivos y terapéuticos de la TTG merece seguir siendo desarrollada en poblaciones y circunstancias específicas, especialmente en Latinoamérica, ya que aunque actualmente hay numerosa evidencia sobre su capacidad de inducir cambios muy positivos a nivel psicológico, aún queda mucho que investigar.

Cabe mencionar que al trabajar con las TTG que se basan en la filosofía budista-zen, la cual es ajena y distinta a la nuestra, se debe cuidar tener presentes los principios filosóficos que demanda esta terapia. Ya que de lo contrario se corre el riesgo de hacer interpretaciones erróneas que ocasionarían que las TTG no dieran los resultados óptimos.

A modo de reflexión, se considera la importancia de que los futuros clínicos que realicen su ejercicio profesional en este tipo de trastorno, tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento, se informen y trabajen de manera ética y profesional, que reconozcan sus limitaciones y las dificultades que conlleva tratar a estos pacientes, para no caer en errores diagnósticos. Crear conciencia de la complejidad que conforma el trastorno en general. Tener en cuenta la importancia de la relación terapéutica con el paciente borderline. La capacidad del terapeuta de despertar en el paciente la intención de lograr una satisfactoria relación de comunicación, confianza y colaboración es de suma importancia. Esto irá permitiendo un mejor desenvolvimiento del proceso terapéutico.

Si bien, se han logrado avances en las últimas décadas, es importante que perdure la investigación en el tratamiento del TLP. Haciendo hincapié en el desarrollo y aumento de evidencia científica tomando en cuenta las necesidades propiamente culturales de Latinoamérica, con esto refiero a que los principales avances científicos generalmente se han destacado por su autoría europea. México requiere de avances urgentes no solo científicos, sino también socioculturales, donde se cree conciencia con respecto a la salud psicológica. Donde se le brinde la misma importancia que se le ha dado a las enfermedades crónicas. Que al paciente mental insano, se le atienda con la misma prioridad y calidad que se atiende al paciente crónico. Debe crearse una educación estrictamente de Salud Psicológica. Con la intención de ser incluyentes con aquellos pacientes que presentan características y rasgos, poco comunes ante el estándar sociocultural. De este modo tendremos más Psicólogos clínicos interesados en el tema y de esta manera reducir el porcentaje de pacientes que sufren de este trastorno sin tener la atención adecuada.

Cabe resaltar que el objetivo planteado para desarrollar el presente trabajo se logró realizando una revisión teórica profunda integrando una recopilación bibliográfica de las temáticas más importantes relacionadas al tema, analizando y vinculando la información de la forma más adecuada, identificando así,  las características del Trastorno Límite de la Personalidad desde el enfoque cognitivo-conductual.

Sin embargo, no está de más mencionar que a lo largo de la revisión teórica podemos encontrar más información de gran utilidad acerca del tema, información que es importante conocer acerca del TLP, tal como lo relacionado al diagnóstico, al tratamiento, los distintos tipos de trastorno de la personalidad los cuales comparten similitudes descriptivas, la epidemiología (tópico importante) donde el INEGI (2007) en su última investigación epidemiológica con población mexicana TLP, muestra una prevalencia en la población general del 1 al 2%, del 11 al 20% en población clínica psiquiátrica, del 13 al 20% de pacientes hospitalizados; y con relación a la distribución por sexos, es más frecuente en el sexo femenino (3:1) con respecto al masculino. Lo que indica que hace nueve años se realizó el último censo con población TLP en México. Lo cual es un poco alarmante si se observa con base a las necesidades de estos pacientes de tener una atención especializada.

Por último se sugiere para próximas investigaciones, ya sean revisiones teóricas o estudios más especializados, tener en cuenta al paciente como un individuo que tiene derecho a gozar de bienestar, tomando también en cuanta a aquellos que le rodean, con el derecho a experimentar de una vida con más calidad. Y para ello se requieren más profesionales especializados en el tema. Lo cual sería posible si la bibliografía fuese menos escasa y los avances científicos centraran su interés en desarrollar tratamientos óptimos y se promoviera con mayor interés información acerca del tema.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen.

 

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